ANEXO 02 - SALA DE RECURSO

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL E INCLUSÃO

AVALIACÃO NO CONTEXTO ESCOLAR

ANEXO 2

ENTREVISTA COM OS PAIS ou RESPONSÁVEIS

I – IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

Nome:__________________________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/_____ Idade: _________________

Naturalidade: ____________________________________________________________

Nome do pai: ____________________________________________________________

Profissão: __________________________________________ Idade: _______________

Nome da mãe: ___________________________________________________________

Profissão: __________________________________________ Idade: _______________

Endereço residencial: ______________________________________ Fone: __________

II – COMPOSIÇÃO FAMILIAR

NOME	IDADE	SEXO	ESTADO CIVIL	GRAU DE PARENTESCO	INSTRUÇÃO	LOCAL DE TRABALHO

Observações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

III – QUEIXA OU MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Idade em que foi constatado o problema: _____________________________________

Providencia tomada na ocasião: ____________________________________________

________________________________________________________________________

IV – ANTECEDENTES PESSOAIS

Concepção (Se a criança foi desejada, se concebida para salvar ou consolidar um relacionamento, posição da criança na ordem das gestações e dos nascimentos, abortos...)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Idade dos pais na época da gravidez

MÃE: ____________________

PAI: _____________________

Gestação (Hemorragias, ameaças de abortos: vômitos, enfermidades da mãe – rubéola, intoxicação – exposição a Raio-X, duração da gestação, medicamentos que fez uso...)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nascimento (parto normal, fórceps, cesariana, muito rápido, demorado, se a criança chorou logo, se nasceu roxa, se necessitou de oxigênio, de incubadeira, incompatibilidade sangüínea, peso ao nascer, reflexos de sucção, Teste do Pezinho).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V – DESENVOLVIMENTO

Sono (calmo, agitado, fala durante o sono, sonambulismo, terror noturno, tipo respiração enquanto dorme...)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alimentação (período em que foi amamentado no seio/mamadeira, reações à introdução de outros tipos de alimentação, falta de apetite, alimenta-se em excesso, normal...)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Linguagem (Em que idade se deu o balbucio, as primeiras palavras/frases, defeitos de linguagem, gagueira...)

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Desenvolvimento Psicomotor (Idade em que sustentou a cabeça, que sentou sozinho, que engatinhou, que andou, que controlou os esfíncteres – vesical e anal diurno e noturno, preferência manual,...)

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VI – SOCIABILIDADE (faz amigos (as) com facilidade, brinca – como, quando e com quem, atividade de lazer, comportamento nos ambientes em geral...)

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VII – DOENÇAS, ATENDIMENTOS MÉDICOS E COMPLEMENTARES (quais doenças foram contraídas pela criança, em que idade ocorreu, qual a intensidade – leve/moderada/severa, acidentes, cirurgias, tratamentos, uso de medicamentos, vacinas, exames, laudos, pareceres, encontra-se em acompanhamento...)

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VIII – MANIPULAÇÃO E HÁBITOS (Fez uso de chupeta, chupa o dedo, algum tique, quando e por quanto tempo...)

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IX – ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Hábitos de higiene (toma banho sozinho, se veste, calça meia, sapatos, se penteia, escova os dentes regularmente sozinho, tem cuidados com sua aparência pessoal e vestuário...)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Responsabilidade por tarefas no lar (especificar)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X – DINÂMICA FAMILIAR

Com quem a criança reside: _______________________________________________

Relacionamento dos pais entre si: __________________________________________

________________________________________________________________________

Relacionamento dos pais com os filhos: ______________________________________

________________________________________________________________________

Relacionamento entre os filhos: ____________________________________________

________________________________________________________________________

Relacionamento geral entre os familiares: ____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

XI – ANTECEDENTES FAMILIARES (doenças, deficiências, vícios, grau de parentesco, idade em que ocorreu, situação atual...)

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XII – HISTÓRICO ESCOLAR (idade que ingressou na escola, repetência, série que frequenta, nome da escola, professora, turno...)

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Escola que frequentou Serie Ano

_________________________ ______________ ___________

_________________________ ______________ ___________

_________________________ ______________ ___________

_________________________ ______________ ___________

_________________________ ______________ ___________

_________________________ ______________ ___________

Rendimento escolar (necessita de auxílio na execução de tarefas escolares, na escola e em casa...)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Frequência à escola (se gosta, se é assíduo)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XIII – RELACIONAMENTO NA ESCOLA

Com os colegas: ________________________________________________________

Com os professores: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Com outros funcionários da escola: _________________________________________

________________________________________________________________________

XIV – PARTICIPA DE OUTRAS ATIVIDADES EXTRA-CLASSE

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XV – SEXUALIDADE

Em relação a si mesmo: __________________________________________________

________________________________________________________________________

Atitude dos pais: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

XVI – OBSERVAÇÕES

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Local e Data:

_______________________,________________________________________________

Equipe Avaliadora:

Nome: Função/Cargo:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

I